Fiebre Amarilla: diseñaron un protocolo de abordaje para unificar criterios

La dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud bonaerense lo remitió  a las regiones sanitarias para que llegue a los servicios de atención. Contiene información sobre mecanismos de toma de muestras y acciones de bloqueo ante casos sospechosos y brinda sugerencias respecto de la vacunación, entre otras cuestiones.

Hace unos días las regiones sanitarias que conforman el territorio bonaerense recibieron un protocolo de la Dirección de Epidemiología de la Provincia de Buenos Aires para el abordaje de la vigilancia de la Fiebre Amarilla. Con la firma del doctor Iván Insúa, responsable del área de Epidemiología provincial, el documento al que tuvo acceso LA OPINION detalla acciones de seguimiento y comportamiento del sistema de salud ante la sospecha de casos. El material se fundamenta en la situación planteada entre enero de 2016 y diciembre de 2017, en siete países y territorios de la región de las Américas donde se notificaron casos confirmados de Fiebre Amarilla en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Perú y Suriname. 

El material describe que durante este periodo, se notificó el mayor número de casos humanos y epizootias registrada en la Región de las Américas en décadas y este incremento estuvo relacionado tanto al ecosistema favorable que propició la diseminación del virus así como a la existencia de población no inmunizada.

“En este marco se hace necesario que las Áreas de Vigilancia de la Salud en los niveles regional y municipales, así como los servicios de salud: Centros de Atención Primaria de la Salud, Unidades de Pronta Atención y hospitales municipales, provinciales, privados y obras sociales de la Provincia de Buenos Aires, cuenten con un protocolo de manejo de casos de fiebre amarilla para la identificación oportuna del caso sospechoso; la información a través del sistema nacional de vigilancia en forma oportuna y la realización de las acciones de control de foco.

Asimismo el protocolo hace referencia a los mecanismos de envío de las muestras biológicas para su confirmación o descarte a los laboratorios de referencia de Fiebre Amarilla para la provincia de Buenos Aires.

También destaca la importancia de implementar una vigilancia intensificada en el área de residencia del caso en caso de que se detecte y reforzar la búsqueda activa de casos en los servicios de salud ante la notificación de un caso sospechoso de la enfermedad.

El protocolo fue enviado a las Regiones Sanitarias y desde allí se remitió a las áreas de Epidemiología de los municipios bajo su órbita  y desde allí a los servicios de salud.

La Fiebre Amarilla

Se trata de una enfermedad viral que se transmite a través de la picadura de un vector- mosquito- infectado previamente por el virus, un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Se describen clásicamente en América dos ciclos de transmisión de la Fiebre Amarilla, el selvático y el urbano. El ciclo selvático, es mantenido entre primates no humanos y mosquitos típicos de la selva de los géneros Haemagogus y Sabethes. En el ciclo urbano, intervienen el hombre y mosquitos Aedes aegypti, vector con características domésticas- el mismo que transmite el dengue, zika y chicungunya-.

En Argentina no hay evidencias de circulación del virus de la Fiebre Amarilla aunque debe considerarse que una década atrás, el brote de esta enfermedad y la onda epizoótica que había afectado el sudeste y sur de Brasil alcanzó posteriormente a Argentina y Paraguay. Por lo tanto es necesario dar seguimiento al comportamiento de la Fiebre Amarilla en el sur y sudeste de Brasil durante el periodo 2017-2018. 

La Provincia de Buenos Aires, hasta el día de la fecha no registra casos notificados compatibles con Fiebre Amarilla, de acuerdo a la información difundida por la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

La vigilancia de casos humanos  en Argentina, en la actualidad se realiza en el marco de la vigilancia de Síndrome Febril Agudo Inespecífico (SFAI), al igual que las demás infecciones por arbovirus (Dengue, Zika, Chikungunya).

La definición de la sospecha

El protocolo diseñado por el área de Epidemiología de la cartera sanitaria bonaerense hace algunas apreciaciones respecto a la definición de caso sospechoso y una distinción con el caso probable y establece algunos criterios claros al respecto. Así se considera “caso sospechoso” al que puede producirse en personas de cualquier edad que presente fiebre de menos de siete días de duración, acompañada de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida procedente de área de riesgo para fiebre amarilla y/o de ocurrencia de casos de fiebre amarilla y sin vacuna antiamarílica previa y no presentar o ignorar antecedente de vacuna antiamarílica previa. La sospecha es mayor en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia renal.

Se considera caso probable todo caso sospechoso con una sola muestra de suero con un resultado positivo y caso confirmado a todo caso sospechoso con aislamiento del virus de la fiebre amarilla, detección del genoma viral o aumento de por lo menos cuatro veces los anticuerpos del virus en los análisis de laboratorio realizados en la fase aguda y de convalecencia.

El documento brinda precisiones a la comunidad médica sobre la modalidad del diagnóstico por laboratorio y hace hincapié en la notificación inmediata en forma individual de todo caso sospechoso al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica porque de este modo se pueden iniciar con premura las acciones de control de foco.

También enfatiza en la necesidad de realizar una búsqueda activa de casos en lugares en los que los pacientes hayan estado entre los 3 a 6 días previos al comienzo de los síntomas. Y pone el acento en algunas cuestiones de abordaje del caso sospechoso que sirvan para evitar la propagación de un brote. En forma literal el protocolo señala: “Evitar el contacto del paciente infectado por el virus de la Fiebre Amarilla al menos durante los primeros cinco días de la enfermedad y proceder a la búsqueda y eliminación de los recipientes que no sean útiles en la casa del paciente, tratar con larvicidas biológicos los recipientes que no se pueden eliminar o tapar y el rociado intradomiciliario de la vivienda y el peridomicilio, como así también las viviendas de la manzana y de las ocho manzanas  circundantes, sin esperar la confirmación del caso para bloquear.

Laboratorios de referencia

En relación a la red de laboratorios de referencia, en el protocolo se le informa a los servicios de salud que los centros que  conforman esta red de diagnóstico, entre ellos el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas “Doctor Julio Maiztegui” que es el laboratorio nacional de referencia para el diagnóstico de Fiebre Amarilla y otros arbovirus.

Cómo tratar a los pacientes

Con respecto a cómo tratar a los pacientes, se recuerda que no existe tratamiento antiviral específico para la Fiebre Amarilla y que el abordaje es solo de sostén. Aunque se remarca que “la instauración temprana de un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia”.

La vacunación

Sobre la vacunación, el documento recuerda que la Fiebre Amarilla sigue siendo “un importante problema de salud pública para las américas” y señala que a pesar de que se ha mejorado la cobertura de vacunación en las zonas endémicas, siguen surgiendo casos esporádicos y brotes.

Asimismo refiere que la vacuna es “segura y asequible y proporciona inmunidad efectiva contra la enfermedad, siendo necesaria la aplicación de una única dosis para tener protección durante toda la vida”.

En el protocolo se recomienda la vacunación a todos los viajeros a partir de los nueve meses de edad y hasta los 60 años que viajen a zonas donde exista evidencia de transmisión persistente o periódica del virus”. También señala en forma explícita aquellas situaciones en las cuales la vacuna está contraindicada y describe posibles efectos adversos.

Áreas de riesgo

El documento formulado por la dirección de Epidemiología provincial en el que se unifican criterios de abordaje culmina con una descripción precisa de las áreas de riesgo para las cuales es recomendable la inmunización. Y aporta un listado de los espacios de referencia donde asesorarse sobre la vacunación. En el caso de Pergamino, se menciona al vacunatorio municipal “Doctor José Caggiano” donde se vacuna contra la Fiebre Amarilla los días lunes y jueves, previa solicitud de turnos previos.

Un mensaje de cuidado

Más allá de las indicaciones de tipo sanitarias y las pautas de abordaje destinadas a la comunidad médica, el protocolo diseñado acerca un mensaje destinado a la comunidad en general en el que se remarca que “es importante tener en cuenta que la enfermedad de un viajero que regresa puede tener repercusión en toda la comunidad”. Y expresa que “desde este punto de vista, ellos pueden ser el medio por el cual se introducen y diseminan distintos agentes patógenos que antes no estaban presentes”.

En este sentido se insiste en la mirada atenta de la comunidad médica y de los servicios de salud en la intensificación de la vigilancia y acentúa la actitud responsable de cada ciudadano de estar atento a la aparición de síntomas que puedan tener relación con esta enfermedad a efectos de poder acudir al sistema de salud en forma temprana para acceder al diagnóstico y tratamiento y posibilitar que se tomen las medidas sanitarias que resulten necesarias para evitar que esa situación de salud individual tenga un impacto colectivo.

Por último, el documento hace referencia a que ante cualquier consulta por viajes al exterior, se pueda consultar a los centros de Medicina del Viajero que funcionan en el Hospital San Juan de Dios de La Plata y en el Hospital San Martín de la misma ciudad.